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    []目的探讨腹腔镜胆总管探查手术的临床价值。方法回顾分析老虎机游戏在线玩2006年5月至2011年5月共42例腹腔镜胆总管探查手术的病人资料。结果本组42例病人全部在腹腔镜下顺利完成手术,1例病人术中、术后出血、1例病人术后出现胆汁漏、3例病人术后检查见结石残留。结论腹腔镜胆总管探查在临床应用有价值,创伤小、恢复快、疼痛轻、无手术切口感染、有娴熟腹腔镜操作技术,开展腹腔镜胆总管探查手术是安全的、可行的。 [关键词]腹腔镜;胆总管 [中图分类号]R575.6+2[文献标识码]B[文章编号]1005-0515(2012)-01-102-01 胆石病包括胆囊和胆管的结石,是常见病和多发病。全国胆石病的调查资料显示,胆石病的收治率约占普通外科住院病人的11.5%[1]。胆道结石的临床处理是复杂问题,手术取尽结石后复发率高,传统开腹手术创伤大、术后腹壁切口疼痛、病情恢复慢,肝门区粘连严重,再次手术难度大。腹腔镜胆囊切除术作为治疗胆囊结石的金标准,腹腔镜胆总管探查手术逐步得到重视,老虎机游戏在线玩自2006年开始开展腹腔镜胆总管探查手术,遇到一些问题,现已逐步改善,谈谈作者的看法。 1资料与方法 1.1一般资料本组42例病人,男性18例,女性24例,年龄18岁-78岁。以肝胆彩超及CT作为直接影像学依据,术前诊断胆囊结石并胆总管结石25例、胆囊结石并胆总管扩张6例、肝内外胆管结石并胆总管扩张13例、其中2例为胆囊切除术后,血清肝功能检查直接胆红素升高。 1.2方法病人的选择腹腔镜胆总管探查手术早期选择首次行胆道手术者,技术成熟后,选择2例胆囊切除术后肝内外胆管结石的病人。 1.3手术方法所有病人采用气管插管全麻,仰卧位,左手固定于手术床缘,常规造气腹,腹部操作孔部位同4孔法腹腔镜胆囊切除术,游离胆囊管及胆囊动脉,用钛夹夹闭处理。顺胆囊管显露胆总管,穿刺抽出胆汁进一步确认,用电钩切开胆总管前面的浆膜,用电钩或尖刀切开胆总管前壁,改用剪刀纵向延长切口,胆总管边缘出血点用电凝处理。用普通取石钳与胆道镜相结合的方法取石。冲洗胆道,再次探查胆道如无结石残余,且胆道镜能顺利进入十二指肠。放置T管并缝合胆总管,切断胆囊管及胆囊动脉,剥离胆囊并取出。放置温氏孔引流管,引出T管,手术完毕。 2结果本组42例病人全部在腹腔镜下顺利完成手术,1例病人术中、术后出血,该病人在缝合胆总管上端时损伤胆总管左前方血管,手术中出血较多,压迫后有止血趋向,手术后仍见出血,经保守治疗治愈。1例病人术后出现胆汁漏,T管造影见T管滑脱所致,术中缝合胆总管原因,3例病人术后彩超及T管造影检查见结石残留于右侧肝管,经T管窦道胆道镜取出。T管拔出选择在手术后1个月以后。 3讨论 3.1操作孔位置的选择本组42例病人均采用4孔法建立操作孔,脐部及剑突下是10mmTrocar,右侧锁骨中线肋缘下及腋前线肋缘下是5mmTrocar,早期发现,剑突下套管内置入胆道镜,操作不顺利,临床观察发现,建立该操作孔有技巧。本组病人后来建立剑突下操作孔时直接通过肝圆韧带内进入腹腔,使用取石钳及胆道镜时拔出Trocar,直接放入取石钳或胆道镜,操作较灵活,利用腹腔内13mmHg压力,把肝圆韧带闭合,避免漏气而影响腹腔镜操作。 3.2胆囊、胆总管手术顺序本组手术早期,按传统手术方法,腹腔镜下把胆囊切除,再切开胆总管,由于肝缘下垂,影响操作,以至于缝合胆总管时出血,后来首先解剖胆囊管及胆囊动脉,上钛夹,防止细小胆囊结石滑入胆管。剪断胆囊动脉,暂不切断胆囊管,以备切开胆管时作牵引用,不剥离胆囊。沿胆囊管找到胆总管,分离胆总管表面浆膜及结缔组织,通过牵引胆囊管使胆总管有一定的张力,使胆总管壁血管分布在镜下显露的更清楚。在无血管区将胆总管纵向切开,有小的出血时可用纱条压迫或用电凝止血。用胆道镜探查胆管及取石,胆石取净后根据胆总管扩张程度,选择适当的T管,一般选择较大T管,置入T管,然后缝合胆总管切口,最后剪断胆囊管,剥离胆囊,取出胆囊。 3.3胆总管的结石取出根据术前诊断胆总管结石的情况而定,本组采用开腹用普通取石钳与胆道镜相结合的方法取石,确保胆总管下段通畅,以胆道镜看到肠壁粘膜为据,胆总管上段及肝内胆管通过胆道镜取石网取出。 3.4胆总管缝合本组1例缝合胆总管上端时损伤血管出血量大,严重影响手术操作,体会首先将肝缘上提,充分暴露整个肝外胆管,置入T前缝合胆总管上下两端各一针,修剪适合T管,不剪开,于T管直角处适当剪除小三角形部分,利于拔出T管,放置T管并上下移动证实T管在胆总管内,用4-0可吸收线全层缝合胆总管。 3.5二次胆道手术本组2例再次胆道手术病人,术中见肝门区粘连,分离时易于损伤粘连器官,显露胆总管困难,肝缘下垂,影响手术操作,特别是缝合胆总管。胆道再次手术者,需慎重选择腹腔镜治疗。 总之,该术式完全达到开腹胆囊切除加胆总管切开取石效果,既保存了Oddi括约肌的完整性、避免逆行感染,又具有创伤小、恢复快、住院时间短、并发症少、残留结石发生率低等优点。随着腹腔镜技术的日益发展,外科医师经验及操作技能的不断提高,腹腔镜胆总管探查适应证将更加扩大,有望在不远的将来成为治疗胆囊、胆总管结石的常规标准术式[2]。 参考文献 [1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第七版.北京人民卫生出版社,2008543. [2]牛军,牛卫博,张朝阳等.腹腔镜胆总管切开取石T管引流术15年经验回顾与展望[J].中国现代普通外科进展,2007,10(2)108-110.

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